大病保障是衡量医疗保障水平的重要标准。经过3年多的医改，我国基本医保已覆盖城乡，但大病保障制度尚未建立，因病致贫、因病返贫的问题突出。

　　昨日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，为避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出，指导意见中对实报实销比例进行明确，规定实际支付比例不低于50%。

　　意见的发布，意味着我国城乡医保从普惠向特惠延伸。

　　□新政发布

　　保障谁

　　居民医保及新农合参保人

　　《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。

　　据了解，城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在这一基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

　　《意见》指出，居民看病需要高额医疗费用时,可以个人年度累计负担的合规医疗费用（指实际发生的、合理的医疗费用）超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。

　　保障水平

　　实际报销比例不低于50%

　　《意见》中强调，为解决居民因病致贫、因病返贫的难题，以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,指导意见对大病医保的保障水平做出明确，要求对患大病人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，提出实际支付比例不低于50%。

　　同时，按照新政，大病医保政策将按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高，随着筹资、管理和保障水平的不断提高,我国还将逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

　　此外，为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。

　　谁来出资

　　医保基金中划出一定比例

　　据悉，用于大病医保的资金将从城镇居民医保基金、新农合基金中按照一定比例或额度划出。

　　城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,则利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

　　谁来承办

　　将选定商业保险机构承办

　　据了解，新发布的大病医保方案将采取向商业保险机构购买大病保险的方式实现，地方政府卫生、人社、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

　　符合基本准入条件的商业保险机构按照自愿原则参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　为保障大病保险工作顺利开展，确保商业保险机构为参保群众提供优质的大病保险保障，《意见》对商业保险机构的要求具体包括三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件。二是规范大病保险招标投标与合同管理。三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平。

　　□对话

　　因病致贫返贫大病约50种

　　京华时报：请介绍一下大病医保政策出台的经过？

　　卫生部医改相关负责人：从2009年到2011年，3年医保在保障方面的一个重大进展是重大疾病保障。从2010年开始卫生部首先利用新农合在一些农村地区开展儿童两病保障。2011年又在儿童两病试点的基础上，在全国范围内开展儿童两病保障，因此这个重大疾病保障的整个设计实际上是在所有住院病人报销水平的基础上，着力提高重大疾病的报销水平。使他们从一般的新农合的保障资金中就能够报销70%，然后跟民政合作，通过医疗救助资金，再报销20%，这就意味着纳入重大疾病保障的病种报销要达到90%。

　　京华时报：各地都是怎么实现的？

　　相关负责人：中国有些地方是通过政府的财政给与支持，有些地方是通过医疗机构的优惠，有些地方是通过慈善基金比如红十字基金等，还包括一些社会团体等各种力量的共同合作。有些省份实际上是全免的，比如新疆、西藏，儿童白血病等疾病只要是筛查出来，进行救治的所有费用是全免的。全国来讲报销的比例达到90%的范围。

　　京华时报：目前是多少个病种？

　　相关负责人：2010年是两个病试点，2011年是两个病全面推开，另外的6个病试点，就是妇女的两癌等等。今年我们打算把前面的8个病全面推开。

　　京华时报：影响一个家庭因病致贫、因病返贫有多少个病种？

　　相关负责人：过去专家有过一个测算，影响一个家庭因病致贫和因病返贫的重大疾病的数量大概就是四五十种，我们现在保了大概20种，如果能够涵盖到50种左右就可以使因病致贫、因病返贫的问题得到有效的缓解甚至是遏制。

　　京华时报：具体保障怎么实现？

　　相关负责人：有的地方是按照病种算，有的地方按照所花费的金额来算，也就是当个人支付达到一定比例的时候，通过基本医疗保险购买一定数量的商业医疗保险来建立重大疾病的保障机制，使一个家庭个人支付的比例控制在一定的限度之内，防止因病致贫、因病返贫。从现在试点的情况来看，我们新农合最早是从病种开始入手，好处是好操作。

　　京华时报：但是有些病没有列入这20种重大疾病中，报销比例就没有这么高了。

　　相关负责人：是的，按病种最好操作，但也是在探索经验，今后很可能是大额费用和病种结合，根据不同的地区省份，根据当地的情况来自由选择，但总的一个方向是努力来针对一些大额费用导致的因病致贫和因病返贫进行保障。

　　□各方观点

　　>>专家

　　两手相牵是件多赢好事

　　北京大学中国保险与社会保障中心研究员王国军说，大病医保工作由商业保险机构承办已在多个试点城市推行，效果相当不错。由商业保险机构承办，将政府之手和市场之手相结合，能够提高保险赔付效率，提高大病医疗保险的保障水平，同时能够降低政府成本，是一件多赢的好事。对于保险公司来说，从试点情况来看，大多数保险公司盈亏持平或有部分亏损；但保险公司通过此项业务可以获得居民的信任，树立保险公司自身品牌，创造无形价值。

　　>>保险公司

　　利于公司融入医卫体系

　　事实上，较之利润率动辄达到两位数百分比的商业保险项目，管理大病补充医保在财务上的吸引力非常有限。一位寿险公司内部人员告诉记者，商业机构看重的是商业健康保险这一全新的高壁垒业务。目前国内整个保险行业在该领域几乎无所作为，而医保委托管理业务有利于商业保险公司高度融入现有的医疗卫生体系，为抢占商业健康险的制高点赢得先机。

　　□成功经验

　　江苏太仓模式

　　太仓的大病补充医保始于2011年7月，由太仓市人社局按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接筹资建立，委托商业保险公司经办，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

　　2011年度，太仓筹集2168万元用于大病再保险，仅仅动用了医保累计结余资金的3%，却基本实现了大病全覆盖，于住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者，实际报销比例达80%以上。

　　本版采写本报记者 韩旭 张然 苗慧

    新政全文：城乡大病医保新政策公布 支付比例不低于50%

　　根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)，为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，经国务院同意，现就开展城乡居民大病保险工作提出以下指导意见。     大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加居民个人缴费负担。国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚昨天就开展城乡居民大病保险工作答记者问时明确了这一核心问题。此外，对外经贸大学保险系教授孙洁与人社部门相关人士，共同对有关大病保险的部分问题作了分析。

    □关于报销范围

    白血病等或首批入选

    一位人社部门的相关工作人员告诉记者，作为一项以补充类型出现的“城乡居民大病保险”，预计涉及的病种会以大病和花费较多的病种为主。如果不出意外的话，预计恶性肿瘤、白血病、肾透析、心脏支架手术等有望首批入选。虽然普通高血压、糖尿病等慢性病病程长，需要不断支出医药费，可是只要在控制范围内，这些慢性病的支出花费通常不会过于巨大，因此可能不会首批入选。但是，随着这项政策的不断推进和完善，也不排除这些慢性病以后也会入选。

    预计不会设定起付线

    人社部门相关工作人员分析，由于目前城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都已经设置了起付线，作为补充报销的“城乡居民大病保险”，预计应该不再设置起付线了。此外，“城乡居民大病保险”应该还设置几个档次。也就是说，当参保者的医疗费没超过一定金额的档次，报销比例就应该进一步提高。不过，预计“城乡居民大病保险”应该和城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗一样，也设置一个保险年度内累计支付最高数额的封顶线，不会无限制地报销。 

    对于“城乡居民大病保险”会不会参考商业保险大病范围，对外经贸大学保险系教授孙洁表示，目前像肾透析等大病并未完全纳入各地的医保报销目录，但商业险大病通常会将其包括在内。也就是说，商业险的报销药品和病种、服务更为宽泛，新政是为解决百姓因病致贫问题，因此其病种预计会参考商业险的大病范围。

    居民医保新农合参保者超10亿人

    国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚昨天就开展城乡居民大病保险工作答记者问时称，近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。 

    对于为何此时出台关于城乡居民大病保险的文件，孙志刚介绍，城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用负担重反应仍较强烈。 

    对于报销对象能覆盖多大人群，人社部门相关工作人员向记者表示，这取决于政府部门的资金投入、病种设置和当地城镇居民医保、新农合参保（合）人数中的人群构成等不同因素。 

    孙洁则表示，如果最终病种的设置门槛还是相对较高，预计城镇居民医保、新农合参保（合）中可能只有不到半数的人才能享受到“城乡居民大病保险”。

    □关于报销方式

    预计按年度报销

    人社部门相关工作人员告诉记者，目前在推行了社保卡的地区，参保者已经实现了实时报销，完全无需垫付医药费。但是，一些保险公司还采取按保险年度手工报销的方式。 

    孙洁进一步表示，虽然大病治疗往往花费较大，但“城乡居民大病保险”参保者的报销预计既不是采取边治疗边报销，也不是治疗后报销，而是根据商业保险公司的规定每半年或一年报销一次。其报销方式，预计也是由患者与商业保险机构直接接触来报销。

    报销流程应明确

    现在商业险在一定程度上存在报销难的问题，对于如何保证商业保险机构积极参与的问题，孙洁认为，这一方面需要政府部门从保险公司购买服务时投入不能过少，另一方面也要对商业保险公司提出不能完全把赢利放在首位。同时，对于保险机构的报销方式和报销流程时间，政府部门也应提出明确的流程和手续，避免保险公司给参保者报销设置障碍。

    或配救助等措施

    孙志刚表示，由于每个家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险，并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境。 

    要切实解决这些极少数人的个性化困难，需要通过救助的办法加以解决，在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、快速应对的工作机制，争取做到发生一例、救助一例、解决一例，有关部门正在研究这方面的政策措施。

    □关于资金问题

    个人参保不额外缴费

    孙志刚称，大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。 

    在设计大病保险的保障范围和目标时，参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。总的想法是，在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准。 

    经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用，在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。 

    孙洁认为，新政明确“城乡居民大病保险”所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。这意味着，所需资金只能由当地财政负责买单了。

    □关于异地报销

    异地报销恐难以实现

    虽然这次的新政已经有了很大突破，不过孙洁认为，政策还是很难脱离户籍限制的问题，参保者只能在户籍所在地参保。一旦参保者到异地打工，需要报销时很难进行异地报销，而是应该回到户籍所在地报销。这主要是受制于我国分税制的财税体制，各地财政都是“分灶吃饭”，各地都需要财政出钱为大家购买商业保险，所以很难直接接纳众多的非本地户籍打工者参保并为其报销。

    □为您算账

    京娃看病花10万余元有望报销8.5万

    记者了解到，北京市目前的城镇居民医保报销比例在全国已经属于较高的，在住院方面，城镇老年人、无业居民住院起付标准为1300元，起付标准以上部分由城镇居民基本疗保险基金支付60%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为15万元。学生儿童住院起付标准为650元，起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付70%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元。职工医保中的在职职工和退休职工的住院报销比例，最高可超过90%。不仅如此，北京市的职工还可以参加职工互助保险，获得额外的一些医疗补助。 

    以北京市为例，如果一名儿童因大病住院花费了10万余元，在通过城镇居民医保报销了7万元后，假定北京市推出的“城乡居民大病保险”报销比例为50%，那其在初次报销后所剩余的3万元，还能再额外报销1.5万元。

    □关于新政意义

    新政可放大保障效用

    孙志刚称，城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

    拉近与职工报销差距

    这次新政明确规定，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，有条件的地方才可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。 

    人社部门相关工作人员告诉记者，这意味着在新政实施初期，肯定是以城镇居民医保、新农合的参保(合)人为主，新政所带来的一个重大附加意义，其实就是将城镇居民医保、新农合较低的报销比例，尽量与报销比例较高的职工医保拉近一些。

    商业险介入分散风险

    对于这次的“城乡居民大病保险”由商业保险机构承办。孙洁认为，这意味着商业保险已开始深度介入我国社会保障体系的建设了。这说明政府部门针对看病贵和因病致贫等问题，固有观念已经有所改变，进一步聚焦于如何给百姓带来实惠的问题。 

    政府现在已经更清楚地认识到，只有构建企业、职工、政府和商业保险公司多支柱支撑的社保体系，从多层次进行保障，才能最有效地分散每个个人的社会保障风险。

    本版采写本报记者赵鹏