大众网记者 赵菲菲 东营报道

　　11月14日，东营市垦利区召开2024年医保工作高质量发展新闻发布会。会上，垦利区医保局党组成员、四级主任科员李翔宇，居民医疗保险负责人武海宁，医保中心信息科负责人高维健，分别介绍了垦利区医保工作高质量发展的相关情况并答记者问。

　　2024年，垦利区医保基金运行总体平稳，多元保障实现新突破。医保基金收支总体平衡，前三季度，征缴居民医保基金1.88亿元，支付城乡居民医保基金1.78亿元，同比增加4.09%。征缴职工医保基金1.69亿元，支付1.19亿元，同比增加19%。门诊统筹待遇持续提高，前三季度，职工普通门诊统筹结算61.04万人次，拨付基金2508.22万元，同比增加127.46%，职工门诊统筹引流作用明显。三是居民长期护理保险试点稳步推进。前三季度，已组织7次失能评定，有259人享受长期照护保险待遇，其中重度失能三级116人，重度失能四级53人，重度失能五级68人，为失能人员提供了生活保障，减轻了家庭负担。异地联网结算范围持续扩大，全区个人账户“一卡（码）通行”药店已达94家，医疗机构87家，纳入国家异地联网住院结算平台医疗机构13家，全区参保人员可在全国8.05万家医院住院联网结算。第三季度，异地联网结算15518人次，报销2699.32万元，同比下降16.58%。

　　医共体医保支付改革深入推进，职工门诊统筹共济能力有效提高展现新成效。持续推进区域医共体医保支付方式改革，截至10月底，已向东营市第五人民医院拨付预付金7000万元。1-10月，东营市第五人民医院住院16228人次，同比增加22.19%，参保人员“回流”明显，次均费用3779.09元，与上年度同期基本持平。不断提高职工门诊统筹共济能力，严格执行新的医保个人账户划入政策，做好在职、退休人员个人账户划入政策的调整解释工作，确保参保职工的门诊共济保障待遇落实到位。

　　加强基金法治化常态化监管，确保基金安全取得新成果。组建垦利区医疗保险鉴定评审专家库，从全区一级以上定点医药机构优选抽调33名医疗专家，为医保基金稽核、监管、病案评估等方面提供方向性、专业性的咨询指导和决策支撑。深入推进医保基金监管宣传月活动，先后联合民盟、定点医疗机构、社区、党校及相关保险公司，通过搭设站点、悬挂横幅、微信答题等方式，在全区掀起学医保懂医保用医保的全民热潮。目前已搭建宣传大厅9家，建立长期宣传服务点18个，通过新媒体宣传10余次，发放宣传资料4.2万余份。不断强化医保监管数字赋能，依托大数据画像技术，制定86条疑点规则，对万余条医保数据全面筛查，确定19种违规违约情形，为检查工作提供精准“导航”。截至目前，已完成全区264家定点医药机构稽核全覆盖工作，约谈、警示69家，暂停医保协议4家，解除协议3家，追回违规医保基金95.91万元，暂停医保医师资格6人，约谈警示医保负责人3名，行政处罚3家，罚没45.43万元，在辖区内形成有效震慑。创新推进“五机制”医保基金分类监管，利用区社会信用信息平台数据，在全区建立了医保信息的定期归集、数字赋能、结果共享、柔性管理、社会监督五机制。着力推进定点医药机构自查自纠，结合当前正在推进的全区各定点医药机构自查自纠工作，对心血管内科、骨科等六个领域常见的违法违规典型问题进行了梳理，各定点医药机构针对国家、省、市、区检查发现的问题举一反三、自查自纠、全面整改，杜绝违规违法违约问题的再次发生。目前，已有7家医疗机构积极响应，主动发现自身问题，并退回医保基金11.14万元。

　　加强三医协同发展和治理，推进药品耗材保障供应有新章。扎实开展药品、医用耗材集采工作，积极做好第九批国采药品集采工作，辖区内1家二级医疗机构、7家一级医疗机构，首年度约定采购20种国采药品折合共计20.72万（片/粒/袋/支）。截至目前，中选药品实际采购量达25.73万（片/粒/袋/支）。落地执行国采人工晶体及运动医学类高值医用耗材、省际集采心脏起搏器等多种高值医用耗材集采政策。目前，集采药品平均降幅超过50%，集采高值医用耗材平均降幅超过70%。推进辅助生殖医疗服务项目政策落地，将12项治疗性辅助生殖类服务项目纳入公立医疗机构医保报销，医保兜底范围进一步扩大，不孕不育患者医疗负担得到大大减轻。继续推进“集采药品进基层”活动，截至目前，辖区内一体化管理的村卫生室30家、零售药店30家（其中25家已纳入门诊统筹药店）参与活动，累计督导检查参加活动单位84家次，切实巩固了药品集采政策落地成效，增强集采药品可及性和群众购药便捷性。开展医保基金与医药企业直接结算工作，定点医疗机构集中带量采购的中选药品（含中药饮片）、医用耗材，实行医保基金与医药企业直接结算，切实提升基层药品供应保障能力。截至目前，完成医保基金直接结算药品、耗材货款1753.32万元。

　　垦利区城乡居民医疗保险，居民及市内在校学生（以参保等级身份为准）个人缴纳均统一为400元，各级政府补贴提高到700元，自2024年10月1日起，居民普通门诊统筹政策范围内报销比例提高至65%，高血压糖尿病门诊用药报销比例提高至75%。2025年起，居民大病保险起付标准为18000元。集中缴费期内（今年指9月15日至12月31日）出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。针对垦利区特困、低保、返贫致贫人口等重点群体，区财政对医保个人缴费部分给予全额补贴，大病保险起付线比统筹区普通居民降低50%,降为9000元，分段报销比例各提高5个百分点，取消年度最高支付限额，取消大病保险特药起付线。

　　自2025年起, 对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险（不含大病特药、罕见病用药，下同）最高支付限额3000元。对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。未在居民医保集中缴费期参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后固定待遇等待期3个月。其中，未连续参保缴费的,每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加1个月待遇等待期。对居民医保断保人员再参保缴费的，降低大病保险最高支付限额，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过所在市居民大病保险原封顶线的20％。