广饶县城乡居民医疗保险付费方式改革成效凸显

　　大众网东营讯（通讯员 刘霞 袁艳）“真没想到，我这颈椎病县医保中心前后三次给我补偿，我这病也好了，没花多少钱，这医保政策越改越好！”大王镇军屯村纪大爷在村里逢人便说。原来，纪大爷因颈椎病于2015年2月5日在东营市人民医院住院治疗，总计花医疗费61758.71元，出院时在医院现场为其报销35360.53元；2015年底通过商业保险公司补偿居民大病资金6687.32元；2016年初根据广饶县居民医保县级大病补偿政策第三次为其报销5100元，纪大爷总共获得补偿资金47147.85元，自己负担14610元，总体报销比例达到76.34%。这些都得益于广饶县开展的居民医疗保险付费方式改革。

　　据了解，广饶县城乡居民医疗保险自2012年以来，一直实行按项目付费的传统结算方式，随着住院率的不断增加，出现了费用超支的情况。为从根本上遏制这种现象。自2015年起，广饶县全面启动医疗保险按病种分值付费方式改革，进一步规范定点医疗机构住院管理，采取强化信息审核、专家评估、集中会审、稽查管理等有效措施。实施一年来，医疗费用总额下降明显，虚高费用得到有效压缩，医保基金当年实现当年收支平衡，居民医保待遇保持较高水平，得到群众的普遍称赞。

　　严审核早预留，保持基金规范运行。实行医疗保险按病种分值付费方式改革以来，县社保中心针对医院上传信息，随时进行网上审核，对上传信息存在可疑问题的，及时调取病历或到现场进行审核落实。2015年网上审核拒付医疗机构不合规费用43.24万元。通过聘请医疗专家开展相关病历评审，杜绝定点医疗机构高套分值、诊断升级和乱收费现象。2015年共计评估649份病历，不通过88份，节省医保基金17.6万元。取消低标准住院35人次，减少基金支出约3万元。同时，创新实行预留风险储备金制度，预留资金外的结余资金全部划入按病种分值结算使用。对年终考核成绩优良、日常控费严格的医疗机构，根据办法规定进行奖励，对控费效果不明显和问题较多的医疗机构进行处罚。实现年度内收支平衡、略有结余的目标，彻底扭转超支被动局面。

　　频稽查管医院，认真做好数据分析。在开展付费方式改革的同时，加强了对定点医疗机构的稽查管理。在做好日常稽查的同时，加大稽查力度。增加对二级和民营定点机构的夜间、节假日查房次数，累计县级定点查房150余次，取消违规住院61人次，减少基金支出15余万元，有效杜绝了挂床住院、小病大治等情况的发生。另一方面开展大型联合监督检查。首次聘请会计事务所审计人员对县内二级和民营定点医疗机构进行集中检查，重点对医疗收费、药品材料加成和政策执行等方面开展稽查，处罚医疗机构违规报销资金10.5万元。同时，每季度对付费方式改革情况进行数据运行分析，及时与各定点医疗机构进行现场或电话沟通，将发现的问题和定点医疗机构反馈的情况汇总上报市局，及时调整相关指标并予以解决。

　　通过对2015年度居民医保运行数据分析，政策范围内医疗总费用、普通门诊费用和住院费用分别较去年降低了13.82%、34.84%和12.47%。占住院报销资金98.89%的二级和三级医疗机构，次均住院费用增长控制在1.13%和0.65%，远远低于往年增幅。

　　重基层打基础，改革基层网底管理模式。基层镇街卫生院是医保政策实施的前沿阵地。针对基层定点医疗机构点多面广、管理监督薄弱的问题，县财政投入81万元，为县级及以下定点医疗机构购置370台门诊报销读卡器，严格实行门诊就医身份证读取制度，有效杜绝了门诊就医冒名和违规报销情况的发生。

　　据县医保中心医疗稽查股统计，虽然2015年基金减少支出约7000余万元，但是居民医保待遇并没有受到太大影响。一是转外住院不受影响。转外住院人次与2014年基本持平，市外省内转诊率和省外转诊率分别为6.49%和0.9%，远远低于其他县区。二是总体待遇不降低。虽然各级住院常规报销比例与2014年略有降低，由59.7%到了55.9%，但是居民在享受商业保险大病和县级大病政策后，总体待遇不降反升。三是就医用药更规范。实行付费方式改革以来，各定点医疗机构自觉控费、严格执行临床路径、控制在院床日和药占比等措施，居民就医更为合理规范，有效降低了居民就医费用，保持了居民医保待遇的教高水平，减少了医保基金的过度投入，取得良好的社会效应。

　　“下一步，县社保中心将继续推行医保支付方式改革，进一步扩大病种分值结算覆盖面，实现全覆盖，有效控制医疗费用过快增长。建立医疗保险协议管理医疗机构互审制度，确保病种分值结算的公正性和公平性。继续健全基本医疗保险住院费审核体系，联合开发并应用医保审核系统，配套相关制度，让医保改革成果惠及全县广大的群众”。县社保中心副主任金钟对接下来的医保改革充满希望。