医院骗取医疗保险金4万余元 责令退回并罚款

　　【案情回放】

　　2015年5月，某市社保基金监督执法人员通过医疗保险实时监控系统费用趋势变化发现，某社区卫生服务中心门诊药品费和治疗费增幅较大。通过进一步筛查，执法人员发现该社区卫生服务中心口腔科上传的低位骨埋伏阻生智齿摘除术的“数量”栏目下出现0.3、0.4、0.8例手术等不足1例手术的数量，疑似该社区卫生服务中心未真正为患者做手术。同时，执法人员在了解医师出诊情况时发现，该社区卫生服务中心李某某、高某某和翟某某三位医师的出诊天数及接诊次数呈现异常，另外有大量微波治疗骨科疾患和醒脑开窍针刺法的医保费用上传记录，具有违规骗取医保基金的重大嫌疑，遂按执法流程立案调查。

　　针对实时监控系统发现的情况，核查其实际手术情况与上传的“低位骨埋伏阻生智齿摘除术”不符，医师李某某存在串换手术项目的违规行为。针对李某某、高某某和翟某某三位医师出诊天数及接诊次数超出正常的情况，检查了医师工作站，发现该三位医师均未在岗。

　　经调查，当日李某某医师工作站被其助理医师周某冒用，高某某医师工作站被医师王某冒用，翟某某医师工作站被医师刘某冒用，该社区卫生服务中心存在冒用医师工作站的违规行为。针对大量微波治疗骨科疾患的医保费用上传记录的情况，发现该社区卫生服务中心仅有微波治疗仪，可以开展微波治疗(每次收费10元)，而这些科室将所有微波治疗项目均以微波治疗骨科疾患(每次收费30元)上传费用，该社区卫生服务中心存在串改医疗项目，拉高收费的违规行为。针对大量醒脑开窍针刺法费用上传记录的情况，对医师醒脑开窍培训证进行核实，发现该社区卫生服务中心医师吕某某未取得醒脑开窍针刺治疗资质，该医师存在违规为患者开具醒脑开窍针刺法的违规行为。

　　经调查核实，该社区卫生服务中心存在变造参保人员就诊记录、套用备案医师名义申报医药费用和以其他手段骗取社会保险基金支出的医保违规行为。

　　【处理结果】

　　根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条等规定，责令该社区卫生服务中心退回骗取的医疗保险金43868.59元；处骗取金额2倍的罚款，共计87737.18元。

　　【政策链接】

　　社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。(《中华人民共和国社会保险法》第八十七条)

　　【政策问答】

　　什么是社会保险基金监督？

　　社会保险基金监督是基于社会保险基金管理的监督，是政府社会保险基金监督部门,对社会保险基金经办、管理、服务、运营等机构，征收、支付、管理和投资运营社会保险基金的安全性、合规性、效益性、流动性，以及内部控制体系、机制建设等实施监控、审核、分析和评价活动。

　　社会保险基金监督的主要内容是什么？

　　社会保险基金监督机构对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，保障社会保险基金安全有效运行。按照法律法规的要求，基金监督工作要贯彻于基金征收、支付、管理和投资运营的全过程。(记者 李喆)

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