“三医联动”影响几何？

　　——东营市医疗医药医保体制改革观察

　　大众网·海报新闻记者 马宝涛 东营报道

　　11月23日早饭后，利津县北宋镇宫家村村民王建梅步行3分钟，来到村卫生室复诊。村医夏金花帮她量完血压，做完心电图，轻点鼠标将信息上传至县中心医院，县里的专家又通过远程诊疗系统询问了病情，很快就开出了药单。王建梅现场取药、报销，自己只支付了21.2元，整个过程前后用时十几分钟。而就在一周前，这位53岁的农民突患脑梗，一度为看病和未知的花费愁眉不展。

　　像王建梅一样，如今在利津县，所有群众在家门口都可以享受到大医院的优质医疗服务，不仅看病、取药方便了，还能享受到比大医院更高比例的报销。而所有这些，都来自东营市医疗、医药、医保“三医联动”改革的纵深推进。

　　长期以来，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系不完善，医疗卫生机构“重医疗、轻预防”，影响了群众健康水平的提高，也增加了医保资金的运行风险。今年4月7日，东营市委书记李宽端专题调研基层卫生健康工作，就深化“三医联动”、加快紧密型县域医共体建设作出部署。

　　于是，一场关涉多领域的改革正式启动，影响也很快显现。

　　“医疗机构增活力、医务人员受鼓舞、医保基金得安全、人民群众得实惠、党委政府得民心。”作为改革牵头单位，东营市卫生健康委党组书记、主任鲍建强说：“破解了就医堵点、痛点，在家门口享受优质医疗服务，老百姓看得见，摸得着，感受得到。”

　　为把脉东营“三医联动”改革，大众网·海报新闻记者进行了深入采访，记录下一些实实在在的变化。

　　“竞争者”变“一家人”

　　利津县中心医院，是当地最大的医疗机构，即使在疫情期间，就诊量也屡创新高。今年，随着主楼大门上方“利津县医共体集团总院”几个大字的挂出，患者数量不升反降。然而，这正是人们所期待的——患者分流到了基层医疗机构。

　　根据“三医联动”改革试点工作安排，利津县将医疗卫生服务体系进行了重塑，东营市首个县域“医共体”应运而生，县中心医院为医共体总院，县中医院、乡镇卫生院、村卫生室共同参与。医共体内，“人、财、物”统一管理，资源统一调配。由此以来，原来的“竞争者”转变为共兴共荣的“一家人”。

　　在利津县医共体总院远程心电中心，值班医生薄纯平正在处理基层上传的心电图。她说，群众在乡镇卫生院、村庄卫生室都可以做心电图，图像和数据传到这里，由我们进行诊断，将治疗意见回馈即可。正说着，眼前的屏幕上蹦出一条90岁高龄患者的信息，显示来自大赵卫生室，薄纯平点击放大心电图，为其诊断为“多导联ST-T改变”，随即在键盘上敲出了治疗意见。

　　“患者不用来县城，避免了小病大治和重复诊治。”薄纯平说，“从村庄到乡镇，再到县城各个医疗机构，我们医务人员都在一个锅里吃饭，患者在哪里看病都一样，也使医疗资源更加高效地得以利用。”在总院建设远程会诊、远程心电、远程影像、临床检验、消毒供应、病理诊断“六大共享中心”，实现“乡镇检查、县级诊断”、“一体检验、一体供应”，弥补了基层诊断能力薄弱问题，县乡检查服务同质化。

　　全县医疗机构变为“一家人”后，大医院减少的患者，实则留在了基层。利津县医共体集团党委书记王传忠认为，这是由“县级强”变为了“县域强”，通过医共体内部长期稳定的分工协作关系，逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医新格局。

　　医务人员由总院统一招聘、统一管理、统一使用、统一调配，县管镇用的医共体编制池，还解决了基层医疗机构“招人难、留人难、人才少、能力弱”的问题。在利津街道分院，有一间中医传承工作室，县中心医院中医科主任王建军每周都要前往坐诊，通过传帮带，提升了分院的中医水平，前来就诊的患者越来越多。大北街村村民荣桂英患有膝关节病，多年来一直进行中医调理，目睹了门诊量的变化：“前几年来了就看，现在需要排队了。”

　　从4月启动以来，改革实施半年多，效果已经显现。据利津县卫健委统计，全县公立医院门诊总人次同比增长26%，其中到村卫生室（社区卫生服务站）看病取药人次同比增长10%。

　　“技术有提升，收入也增加了”

　　坐落在黄河边上的高家村，是典型的滩区村庄，因电影《高家台》而声名远播。世代饱受水淹之苦的村民，如今搬上高高的村台安居乐业，今年上级为他们打造出高标准的村卫生室，进一步推高了大家的幸福指数。

　　同样倍受鼓舞的，还有这里的乡村医生。“患者多了，很有成就感，而且经常有机会到上级医院培训学习，我的技术也提高了！”村医朱永辉说。

　　利津县医共体总院组织专家下沉坐诊的同时，选派基层医疗机构人员到总院进修培训，正在持续提升着所有人员的技术水平。同时，东营开展“千名乡医学中医、百名中医基层行”活动，七成以上乡村医生能够开展4项以上中医适宜技术，八成以上村卫生室、社区卫生服务站能够提供中医药服务。

　　在朱永辉工作的卫生室，记者看到走廊挂满了“艾之品质”“艾之特性”“艾灸养生”系列中医文化展板，西医出身的朱永辉通过上级培训掌握了中医艾灸技术。村民刘爱芹因骨膜损伤，曾经连走路都困难，如今经朱永辉灸治，可以干些轻体力活了。

　　提升的不只技术，还有医务人员的工资收入。“我的收入大约涨了三分之一。”北宋镇宫家村卫生室乡村医生夏金花高兴地说，患者多了，自己的付出自然有所增加，收入也水涨船高。

　　同时推进的还有薪酬制度改革。通过落实分院“公益一类财政保障、公益二类绩效管理”政策，建立绩效考核制度，他们允许拿出部分医疗收入用于人员奖励，实现多劳多得、优绩优酬，破除部分乡镇卫生院满足于财政保障、旱涝保收的思想误区。改革后，利津县公立医院医务人员平均收入增长1500元，乡镇卫生院医务人员平均收入增长1000元，村卫生室（社区卫生服务站）医务人员平均收入增长600元，激活了发展的内生动力和医务人员工作积极性。

　　局长心中的“长远账”

　　垦利区董集镇杨庙社区，距离镇卫生院6公里，市第五人民医院25公里。社区居民王秀惠患有慢性心脏病，需要长期服药。11月17日，他来到社区门诊，医生给他开了心可舒等4种西药，总价101.51元，现场进行结算，本人只支付了10.15元。

　　走进杨庙社区卫生室，“门诊慢性病服务流程”张贴在一楼显眼位置，不时有村民进进出出，3个医护人员跑前忙后，井井有条。

　　小病拖成大病、轻病拖成重病，是就医不便或看病贵的严重后果，而对于医保基金而言，往往也会因此增加支出。“延伸服务，真正让慢性病‘慢’下来，不仅保障了人民群众的健康，也将使医保基金更安全。”东营市医保局局长许建仁算的是长远账，他告诉记者，正是基于这样的考虑，已在全市345个村级卫生室开通了门诊慢性病医保延伸服务，患者基本用药不用出村，还可享受与镇街医疗机构同等90%的报销比例，破解了患者鉴定难、就医难、取药难、报销难的问题。

　　有着2.9万常住居民的东营经济技术开发区锦华社区，60岁以上老人占比高达四成，是全市首批医保延伸服务社区，居民医保业务已全部下沉至此，与区、街道实现服务标准和业务流程“无差异”三厅通办。就在记者采访时，卫生服务站门前还停着一辆健康服务车，工作人员说，它相当于一座流动医院和流动医保大厅，一般诊疗项目和医保报销，均可在车上现场办理。

　　围绕破解“买药贵”问题，东营市充分发挥医保基金战略性购买作用，由医保部门牵头，组织公立医疗机构成立采购联合体，在确保产品质量的基础上，降低药品和医用耗材价格。今年以来，先后实施集采项目13个，其中集采药品价格降幅超过50%，医用耗材中高值医用耗材降幅超过60%，低值医用耗材降幅超过30%。同时，他们创新升级医保支付方式，推动传统按病种分值付费向区域点数法总额预算和按病种分值付费的升级，努力打造医保支付方式的东营新模式。

　　除了精打细算，确保医保基金安全，还需要有关方面主动控费、合理诊疗，这就离不开对医疗机构的激励和约束。东营市整合医保基金和基本公共卫生服务资金，由原来的分散拨付给县、乡、村各级医疗机构改为打包给医共体管理使用，“总额包干、结余留用、合理超支分担”，结余资金可作为医共体收入合理分配，加快了医疗机构从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转变。

　　而这样的转变，正是“三医联动”改革的出发点和落脚点。

　　不只方便和省钱

　　初冬时节，暖阳和煦，微风不燥。东营区胜园街道温家村，印有医保标识的大牌子高高地立在路边，老人们坐着马扎，拉着家常。临近中午，65岁的温建国起身走进卫生室，“捎上药，回家吃饭喽。”

　　温家村位于城乡接合部，村卫生室服务范围覆盖5个村居，还包括周边44家企业。“在企业上班，在村里就可以报销。”企业职工王瑞瑞说，以前在区医院看病、买药，后来发现那些药村卫生室都有，价格相同，但是这里报的多，“还是村里实惠”。

　　“三医联动”带给群众的实惠，数据更有说服力。改革实施以来，东营经济技术开发区医保大厅日均业务量由230人次降为120人次，在辖区总人口不变的前提下，“舍近求远”只成为少数人的选择。利津县作为改革试点县，目前老百姓看病住院费用明显减少，全县公立医院门诊次均费用报销后为291.86元，较去年同期减少32.1元，降幅为11.6%，住院次均费用报销后为4883.15元，较去年同期减少1025.46元，降幅为21%。

　　也有些实惠尚未被人所知。利津县陈庄镇，紧邻县第二人民医院建起了医共体中医药事服务中心，调剂室、常温库、煎药室等功能间一字排开，崭新的不锈钢储药柜、操作台、煎药机一尘不染，身着白大袿的工作人员往来穿梭。

　　“患者就诊后，医生开出处方，通过智慧管理系统发给共享中医药事服务中心，在我们中心完成处方的审核、调剂、复核与药品的煎煮、包装，随后通过同城快递将药品配送上门。每一张处方都有一张‘身份证’，患者扫码就可完成药材全程信息溯源。”中药师张兆德介绍说，目前已经纳入了利津县8家乡镇街道卫生院以及二级医院中药房资源，解决了基层医疗机构医生开方不方便、中药饮片配备不全、饮片闲置浪费和煎煮质量参差不齐的问题，实现了中药饮片县级统一平台建设、统一采购管理、统一质量监管、统一物流配送，打通了群众方便看中医、放心用中药的“最后一公里”。

　　据介绍，东营市计划建设四个这样的共享智慧中药房，将实现跨县（区）就近服务，四轮并驱，惠及百姓。

　　“她是真心的”

　　75岁的商荣风没上过学，但这位老人跟年轻人说话时，总爱叮嘱一句“听党的话，听政府的话”，了解她的人也往往会补充一句：“她是真心的”。

　　真心为党委政府点赞的商荣风患冠心病十多年了，受到不少来自社会各界的爱心扶助，今年她被列为慢性病医保享受人员，持续、科学治疗之下，病症又有明显好转，这更加坚定了老人“党好、政府好”的朴素认知。每隔一段时间，她就会从郑营村骑三轮车到邻近的定点机构检查和取药，“大夫艺儿高，政府还给出钱治病，一个月自己花40块钱就够了。”面对心直口快、满满正能量的商荣风，医生王云说自己也感觉心里很敞亮，工作很有劲儿。

　　健康，是一个人幸福生活的基础。在打造健康东营的背景之下，“三医联动”改革为各有关方面带来一系列积极影响的同时，党委政府赢得民心，也是一个不争的事实。

　　东营区医保局局长赵宝杰告诉记者，改革刚启动的时候，有的群众对于在村里诊治和报销并不认可，有的担心买到过期药，有的怀疑药品质量低，还有的不相信大医院的专家真的会在网上给自己看病。随着苦口婆心的政策宣讲、患者一次次的验证，最终慢慢认可了改革是在为群众办实事。随着《城乡居民慢性病管理服务工作实施方案》等文件出台，以及强化疾病防控、做实家庭医生签约和健康管理等政策的推进，群众高品质生活有了日益充分的健康保障。

　　试点建设医共体的利津县，患者县域就诊率、基层就诊率已有大幅提高。按照计划，力争到2022年底，县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%。

　　虽然成绩有目共睹，但不可否认的是，“三医联动”改革推进不够均衡、配套制度不够完善、信息化建设水平不够高等问题，仍不同程度地存在。鲍建强说，东营市通过“三医联动”改革，抓住了基层医疗卫生事业发展的“牛鼻子”，真正把人民至上、健康至上理念贯彻到实践当中，提升了党委政府在群众心目中的好形象，下一步将学习借鉴福建三明等地医改经验，在“三医联动”、医防融合、紧密型医共体建设、医保支付方式改革、互联网医院、中医药传承发展等方面创新突破，不断增加群众健康获得感。