东营区地处中心城区，目前协议管理医药机构已达475家，其中医疗机构106家、零售药店228家、社区门诊和卫生室141家，年支出医保基金2.8亿元。面对数量众多的医保服务机构，特别是医保零售药店和诊所等服务机构违规套取基金的手段、花样越来越多，社保基金安全面临着极大的风险。如何管好、用好老百姓的“救命钱”，有效遏制和杜绝违规套取医保基金的行为，医保监管工作面临着巨大的挑战。近年来，东营区不断加强对医保零售药店和诊所的监管，创新监管方式，努力构建360度全方位医保监管模式，持续对协议医药机构进行高压态势管理。

　　创新监管思路 建立数据跟踪核查机制

　　为加大规范医保零售药店和诊所提供医保服务的真实性，杜绝个人医保账户的恶意支出，东营区利用医保大数据分析比对和筛选的功能，建立医保零售药店和诊所医保刷卡数据跟踪核查机制，以半年为一个周期，从医保系统中调取各协议零售药店和诊所的刷卡数据进行分析比对，对于刷卡数量较大或月度刷卡数据变化较大的零售药店和诊所采取重点监控。

　　抽取部分定点机构，聘请第三方审计机构对其药品监管GSP数据和医保刷卡结算数据进行比对，审计核查药品的进销存等财务数据情况是否相符，分析、抽查和落实非正常刷卡疑点数据，全面了解和掌握被抽查定点零售药店和诊所的医疗保险费用发生情况。对于进销存之间的差额进行取证并让经营者做出合理解释，未进行合理解释或财务数据不健全的，暂停医保刷卡资格，责令其限期改正；对证据充分，能认定刷卡售卖非药品或套现的情况，按照违规情况暂停或解除协议资格并移交相关行政部门进行处理。通过第三方审计稽核，充实医保基金监管力量，强化监管公正性，提高监管效率和公信力。

　　创新监管模式，开展医保监督“志愿服务”

　　为弥补医保稽核力量的不足，东营区将以整个人社部门为稽核主体，镇街道人社所随机参与，利用东营区创建志愿者服务城的有利条件，开展医保监管志愿服务活动。发挥人社干部主体能动作用。组织和动员人社干部职工、家属,利用双休日、假期或晚上时间深入零售药店、诊所和医疗机构，体验医保服务，留意查看协议机构是否存在违规行为，直观地了解协议机构的管理和服务水平。建立医保志愿监督员队伍。积极与社区联系协商，在城市社区内聘请一部分素质好、热心公益事业的退休老干部担当医疗保险志愿监督员，让他们在生活中随时关注医保违规信息，及时向区人社稽核部门反映，实现社会监督无缝隙覆盖。强化志愿宣讲服务。组建人社医保宣传志愿服务队，采取快板说唱、媒体展示、健康咨询、问题解答、发放宣传彩页等形式，深入社区、企业进行医保政策宣讲、社保卡功能演示，以喜闻乐见的方式将“管好医保个人账户就是储蓄健康”理念传达给每个居民，形成参保人员自我保护、自我约束的良性用卡氛围。通过群策群力，构建起360度全方位、立体式监督管理网络，稽核部门精准对违规协议机构进行有效监管，增强参保人员的自我约束能力，强化对协议机构的无形监管压力，促进其规范管理，进一步提高医保服务质量，切实维护医保基金的安全。

　　加强协议医药机构的信用管理

　　为对违规违法骗取医保基金形成高压态势,形成强有力震慑，对查处的违规协议机构，采取网上曝光、新闻媒体报道、微信官方发布等形式向社会公布，完善社会保险违法、违规行为“黑名单”制度，加快医药机构诚信体系建设，促进经营者端正经营意识，依法经营，不断提高服务水平。